Por Kristen Hwang / CalMatters

    Vivir en las calles de California es un asunto mortal. La esperanza de vida de una persona sin refugio es de 50 años, según estimaciones nacionales, casi 30 años menos que la del californiano promedio. A medida  que la falta de vivienda se sale de control en  todo el estado, también lo hacen la muertes en la calle,  pero son aquellos cuyas vidas son más frágiles los que tienen menos probabilidades de recibir atención médica.

     Ahora, la agencia estatal de Medi-Cal se está esforzando por mejorar el acceso a la atención médica para las personas sin hogar. A través de una serie de incentivos y cambios regulatorios, el Departamento de Servicios de Atención Médica está alentando a las aseguradoras de Medi-Cal a financiar y asociarse con organizaciones que llevan la atención primaria a los campamentos.

    Son conocidos como equipos de medicina callejera. Hay al menos 25 en California.

    “Oh mierda. Aquí es donde ella estaba, y simplemente barrieron eso”, dijo Brett Feldman un viernes por la mañana en noviembre, mirando una carpa verde, arrugada y abandonada en Skid Row en Los Ángeles. Feldman, una asistente médica, está buscando a una paciente de unos 40 años con asma grave y no controlada. Ella pedalea predeciblemente dentro y fuera del hospital, y Feldman sabe que pronto tendrá otra hospitalización.

    La carretera está manchada de agua de un camión de limpieza, y los trabajadores de saneamiento con chalecos fluorescentes barren los escombros. La policía y los estacionamientos se alinean en la sección de la carretera donde una vez estuvo un campamento para personas sin hogar. Casi 5,000 personas viven en la cuadra de media milla infame por la hipervisibilidad que ofrece a la implacable crisis de personas sin hogar del estado.

     Agobiados por tasas desproporcionadas de adicción, trastornos de salud mental y enfermedades crónicas, las personas sin hogar son algunos de los pacientes más necesitados del estado, pero pocos reciben algo más que servicios de emergencia. Las barreras como la falta de transporte y las engorrosas reglas de seguro impiden que la mayoría reciba atención médica regular. En cambio, pasan por la sala de emergencias durante una crisis, acumulando altos costos para el sistema y deteriorándose físicamente en el ínterin.

    Brindar atención médica de esta manera es costoso y no particularmente efectivo para el paciente o el sistema. Más de la mitad del presupuesto estatal de Medi-Cal de $133 mil millones se gasta en el 5% superior de los usuarios con altas necesidades, según el Departamento de Servicios de Atención Médica de California.  

    “Donde nos hemos quedado cortos, especialmente con esta población, es que su realidad es tan diferente de la nuestra que no hemos estado construyendo sistemas basados en la realidad para ellos”, dijo Feldman. “Tienen Medi-Cal. Son elegibles para todos estos beneficios, pero no pueden acceder a estos beneficios”.

    Los esfuerzos del estado para cerrar la brecha entre la elegibilidad y el acceso se apoyan en parte a través de CalAim, un plan de varios años para renovar el programa de seguro de salud de bajos ingresos del estado. Las subvenciones para contratar personal o invertir en software de facturación o recopilación de datos ofrecen cierta estabilidad a los equipos que históricamente han sido operados por voluntarios o organizaciones benéficas. El departamento también emitió un cambio de regla. en noviembre que permite a los equipos de medicina callejera aprovechar y administrar los beneficios de Medi-Cal de los pacientes sin hogar, lo que significa que los proveedores pueden ser reembolsados por su trabajo.

    “Uno de nuestros principios fundamentales de CalAIM es derribar los muros de la atención médica y conocer a las personas donde están”, dijo Jacey Cooper, directora del programa estatal Medi-Cal.   “Realmente sentimos que la medicina callejera nos ayuda a hacer eso”.

     “Tienen Medi-Cal. Son elegibles para todos estos beneficios, pero no pueden acceder a estos beneficios” dijo Brett Feldman, asistente médico

¿Qué es la medicina callejera?

      Hace varios meses, el paciente de Feldman en Skid Row sufrió una lesión cerebral por falta de oxígeno durante un ataque de asma. Ahora está confinada a una silla de ruedas y depende de un amigo para necesidades básicas como encontrar comida y usar el baño.

     Los medicamentos más nuevos para el asma podrían ayudar a terminar su ciclo de hospitalización, pero hasta hace poco solo su médico de atención primaria asignado, a quien nunca ha visto, podía derivarla a un especialista para su evaluación bajo las reglas bizantinas de Medi-Cal. Feldman había estado tratando de conseguirle una cita de atención primaria durante más de un año, sin éxito.

    Sin embargo, bajo las nuevas reglas, Feldman podría haber referido al paciente asmático directamente al especialista pulmonar que necesitaba u obtener autorización previa para el medicamento, ya que se recomendó durante una estadía en el hospital. En cambio, sin la atención médica adecuada para tratar su condición, su vida ha sido irrevocablemente alterada.

     Estadísticamente, tendrá suerte de vivir más de unos pocos años más.

    “Ella solía ser un elemento básico aquí. Ella conocía a todos”, dijo Feldman. “Ahora, ella no puede caminar, está confinada a su tienda. Está sola porque está acostumbrada a ser parte de la comunidad de Skid Row. Tuvo una vida muy plena a pesar de estar sin vivienda”.

    Feldman, cofundador y director del programa de medicina callejera de la Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California, dijo que el objetivo de la medicina callejera es devolver algo de autonomía a las personas que generalmente tienen muy poco poder en sus vidas.

     Cada día, él y un equipo de proveedores recorren las calles del condado diagnosticando afecciones crónicas y agudas, tratando enfermedades mentales y uso de sustancias, entregando medicamentos, extrayendo sangre para pruebas y haciendo un seguimiento de los pacientes que solicitan una visita. Los trabajadores de salud comunitarios entregan alimentos y suministros de higiene y los ayudan a sortear los obstáculos mientras intentan obtener vivienda y servicios sociales.

     “Sabemos que las personas que experimentan la falta de vivienda tienen una mayor mortalidad, tienen una mayor utilización de la sala de emergencias, tienen una mayor duración de la estadía cuando son admitidas”, dijo Cooper. “Realmente vemos esto como parte de un enfoque integral para garantizar que tengamos una verdadera continuidad de atención para las personas sin hogar”.

     El sistema de atención médica tradicional prospera gracias a la eficiencia: cuanto más pacientes se mueven a través de una oficina, más se le paga al proveedor, lo que resulta en citas breves y poca simpatía por las circunstancias que hacen que los pacientes lleguen tarde. Pero esa configuración no funciona para las personas sin refugio que corren el riesgo de que les roben sus pertenencias si abandonan su campamento, o que prefieren encontrar algo de comer que cuidar de lo que puede parecer una enfermedad menor.

      Menos del 30% de las personas sin hogar con Medi-Cal han visto alguna vez a su proveedor de atención primaria, según un análisis legislativo estatal de  un proyecto de ley de medicina callejera vetado por el gobernador Gavin Newsom en 2021. La medida fue aprobada por la legislatura con un amplio apoyo, pero el Departamento de Servicios de Atención Médica del estado se opuso por posible duplicación de servicios. En el veto, Newsom ordenó al departamento que trabajara con los equipos de medicina callejera para llenar cualquier vacío dejado por CalAIM, una de esas brechas fue ajustar los códigos de facturación que impedían el reembolso de la medicina callejera.

    “Cuando te enfocas en esas necesidades muy básicas, como la comida, la seguridad, el refugio, ¿cómo puedes concentrarte en, ya sabes, controlar tu diabetes o tu presión arterial o algunos de estos factores de riesgo que pueden conducir a efectos posteriores más graves?”, Dijo el Dr. Kyle Patton, director médico del programa de medicina callejera en el Centro de Salud Comunitario Shasta en Redding.

     Un lunes de septiembre, Patton y Anna Cummings, una trabajadora social, caminaron por una zona boscosa en el extremo norte de la ciudad para encontrarse con Amber Schmitt, de 47 años, una paciente con una pierna infectada. El suelo está fangoso por una tormenta la noche anterior. Schmitt le paga a un amigo 700 dólares al mes para que se quede en su apartamento, pero escondido entre los árboles y las colinas está su campamento abandonado, junto con docenas de otros. Schmitt recibe $ 1,000 al mes del Seguro Social, pero no es suficiente para pagar un depósito de seguridad o alquiler en el área, dijo.

La herida en la espinilla derecha de Schmitt está moteada e inflamada. Ella dijo que lo raspó en una rama caída. Patton lo limpió y vistió para ella anteriormente, pero no tuvo más remedio que reutilizar los vendajes después de agotarse. Ahora apenas puede caminar por el dolor.

     “Este es un apósito a base de plata, que matará las bacterias en las heridas”, le dice Patton a Schmitt después de enjuagar el área con un lavado salino. “Te daremos un poco más de aderezo también. Y luego tienes un poco de ruptura de la piel y maceración entre los dedos de los pies. No me gusta el aspecto de eso”.

     Él le da una crema para hongos y una botella de antibióticos. Schmitt es un sobreviviente de leucemia y ha tenido un reemplazo de cadera en la misma pierna lesionada. Su historial médico la hace propensa a infecciones y mala circulación en sus extremidades, dijo Patton.

    “Hay personas que tal vez argumentarían que… tienen seguro de salud aquí en California, solo deben utilizar el sistema tal como está. La realidad es que, debido a ciertos factores dentro del contexto de su falta de vivienda, no pueden hacer eso”, dijo Patton.

    Aunque califican para una cobertura de salud integral bajo Medi-Cal, el programa no fue necesariamente diseñado pensando en las personas sin hogar. Por ejemplo, Medi-Cal pagará el transporte hacia y desde una cita con el médico, pero requiere que el paciente proporcione una dirección fija y avise con varias semanas de anticipación al conductor, algo que la mayoría de las personas sin hogar no pueden organizar.

Vínculo entre la falta de vivienda y la salud

    Los datos de salud sobre las personas sin hogar son escasos, sin una agencia estatal y solo un puñado de condados que rastrean la información, pero está claro que la mayoría de sus muertes son prevenibles. En los condados de Alameda y Marin, la mitad es el resultado de afecciones de salud agudas o crónicas como enfermedades cardiovasculares, cáncer o insuficiencia respiratoria.  En el Condado de Orange, estos representan una cuarta parte de las muertes entre los desalojados. En el condado de Los Angeles,   la enfermedad cardíaca es la segunda causa principal de muerte entre las personas sin hogar, solo superada por las sobredosis.

    Incluso las muertes por sobredosis se consideran prevenibles,  sin embargo, en San Francisco, las sobredosis causan el 82% de las muertes entre los desprotegidos.

    “Comúnmente vemos condiciones que verías en una población típica, pero simplemente no se abordan; tan fuera de control la presión arterial alta, la diabetes no controlada … también el uso de sustancias en términos de opioides, vemos mucho más que en la población general”, dijo el Dr. Absalon Galat, director médico de la división de Vivienda para la Salud del Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles.

     El equipo de Galat comenzó su incursión en la medicina callejera en un esfuerzo por repartir vacunas COVID-19, pero los miembros del equipo rápidamente descubrieron que necesitaban hacer más. El condado utilizó fondos de ayuda COVID-19 para comprar clínicas móviles, y los fondos de CalAIM les han ayudado a contratar a 60 miembros del personal.

      En septiembre, la flota de clínicas móviles del condado, con salas de examen totalmente equipadas, comenzó a visitar áreas donde los servicios son escasos. Equipos más pequeños de médicos y trabajadores sociales deambulan por los campamentos para hacer un seguimiento de los pacientes, tratar problemas menores y llevar a los pacientes a la clínica móvil. Existe cierto desacuerdo entre los proveedores de medicina callejera sobre si las clínicas móviles eliminan suficientes barreras porque aún requieren que los pacientes viajen a un lugar determinado, pero Galat dijo que su objetivo es mejorar el acceso, ya sea con ruedas o a pie.

    “La gente muere todos los días”, dijo Galat. “Así que tenemos que tratar con lo que mejor sabemos en el campo de la medicina en este momento para limitar a las personas que están muriendo”.

    La conexión entre la falta de vivienda y la salud es inextricable, dijo la doctora Michelle Schneidermann, directora del equipo de atención centrada en las personas de la California Health Care Foundation, un grupo de expertos en políticas de salud en todo el estado.

    “Cualquiera de los dos puede llevar al otro. Un incidente de salud catastrófico o una serie de condiciones pueden llevar a que alguien no pueda trabajar, lo que lleva a la pobreza”, dijo Schneidermann. “Vemos esto todo el tiempo, las condiciones de salud precipitan la falta de vivienda, y al revés”.

    “Hasta que podamos poner fin a nuestra crisis de personas sin hogar… Tenemos que encontrar una manera de brindar atención a las personas en las calles” comentó Michelle Schneidermann, directora del equipo de atención centrada en las personas de la California Health Care Foundation

    Tomemos como ejemplo a Danny Doran, de 56 años, quien visitó la clínica móvil del condado de Los Ángeles en Whittier Narrows Park un jueves reciente para recoger insulina. Pasó su carrera como plomero y era dueño de una casa en Bishop. Hace tres años cayó en coma diabético y estuvo hospitalizado durante meses. Un amigo en el que Doran confiaba para pagar sus cuentas mientras estaba hospitalizado vació su cuenta bancaria y desapareció; Doran ha estado sin hogar desde entonces.    Hace varias semanas fue golpeado y robado por otro hombre sin hogar, que lo dejó con una fractura en el cráneo y un temblor en las manos.

     “Supongo que soy un poco ingenuo”, dijo Doran. “Todos somos humanos y somos propensos a errores, ¿sabes? Así que odio que alguien tenga su dinero robado como el mío y termine como yo en las calles”.

     En la clínica móvil, Doran dijo que el médico del personal aceptó ser su médico de atención primaria. Su médico de atención primaria anterior dejó de aceptar el seguro de Medi-Cal, y Doran no ha tenido acceso regular a la insulina desde entonces.

    “La doctora aquí, ella realmente tiene compasión por sus pacientes. Me alegro de que nuestros caminos se hayan cruzado”, dijo Doran.

     Schneidermann, quien supervisa un estudio sobre programas de medicina callejera en California, dijo que CalAIM, que también paga por los servicios de vivienda, es una oportunidad para que el estado aborde su problema más pernicioso.

     “Hasta que podamos poner fin a nuestra crisis de personas sin hogar… tenemos que encontrar una manera de brindar atención a las personas en las calles”, dijo Schneidermann.

Nuevos programas apareciendo

     Antes de CalAIM y los cambios en las reglas del Departamento de Servicios de Atención Médica, los programas de medicina callejera operaban fuera de la atención médica tradicional, financiados por filantropías o la rara organización de salud dispuesta a perder dinero. Ahora, los cambios del departamento ofrecen alguna esperanza de estabilidad, dijo Feldman.

     Al señalar que estos programas nacieron de la pandemia, Feldman dijo que “podrían no existir en unos pocos años si no reciben apoyo, pero tienen todos estos pacientes que dependen de ellos”.

     Hace un año, solo existían 25 programas en todo el estado, concentrados principalmente en áreas urbanas, dijo Feldman. Pero desde que CalAIM se lanzó a principios de 2022, se ha encontrado con más organizaciones que buscan comenzar los servicios. CalAIM requiere que las aseguradoras de Medi-Cal coordinen la atención física, conductual, dental y de desarrollo de los pacientes, así como los servicios sociales, algo que muchos equipos de medicina callejera ya hacen. El objetivo es hacer que el “sistema se apresure detrás de escena en lugar de hacer que el paciente se apresure”, dijo Schneidermann, de California Health Care Foundations.

      Uno de esos programas está dirigido por Anthony Menacho en Sacramento. A diferencia de los equipos de USC, Shasta Community Health o del condado de Los Ángeles que cuentan con personal de tiempo completo, la banda de medicina callejera de Menacho está compuesta en su totalidad por voluntarios. Visitan seis campamentos cada dos fines de semana.

     El trabajo fue financiado inicialmente por una subvención de $ 100,000 de Health Net, el proveedor de Medi-Cal más grande del estado, pero Menacho, quien se capacitó como asistente médico con Feldman en USC, quiere poder hacer el trabajo a tiempo completo y contratar a más médicos. Está trabajando para asegurar dinero a través de CalAIM y el Departamento de Servicios de Atención Médica.

     “No tenemos los recursos académicos o las personas detrás de nosotros para poder poner un departamento o infraestructura en un abrir y cerrar de ojos”, dijo Menacho. “Funcionamos con subvenciones, pero eso no es verdadera sostenibilidad. No podemos hacerlo nosotros mismos. Tiene que ser un esfuerzo coordinado y creo que eso es lo que CalAIM está tratando de hacer”.

PIE DE FOTO: El asistente médico, Brett Feldman, da un chequeo a su paciente, Gary de la Cruz, en un lado de la calle cerca de su campamento ubicado en el centro de la ciudad de Los Ángeles el pasado 18 de noviembre. Feldman es el director y cofundador del programa Street Medicine, en la escuela de medicina Keck, ubicada en la Universidad del Sur de California.   Foto: Larry Valenzuela/ CalMatters