En el Valle Central, donde se cultivan dos tercios de las frutas y nueces de la nación, el paisaje pastoril enmascara las arraigadas disparidades raciales y económicas. La esperanza de vida en el condado de Fresno se reduce en 20 años dependiendo de dónde viva, y son aquellos que viven en vecindarios históricamente pobres, con líneas rojas o rurales los más afectados por un resurgimiento de la sífilis materna y congénita.

    “¿Estás familiarizado con la sífilis?” Hou Vang, un especialista en enfermedades transmisibles del condado, le pregunta a una mujer embarazada que está parada a la sombra de un árbol fuera de su casa.

Vive con sus padres en Reedley, California, un pequeño pueblo a 30 minutos al sureste de la ciudad de Fresno, rodeado de ordenadas hileras de vides, naranjos y almendros.

    “Quiero decir, escuchas cosas”, dice, mirando distraídamente el auto de un miembro de la familia que se detiene en el camino de entrada. La mujer permitió que CalMatters informara sobre su diagnóstico bajo condición de anonimato.

    “Es una ETS (enfermedad de transmisión sexual). Nos gusta revelar en persona en caso de que haya alguna pregunta”, dice Vang. “Usted dio positivo”.

“Oh, Dios mío”, respira, llorando. “Tengo muchas preguntas para el padre de mi hijo”.

    Vang trabaja para el departamento de salud del condado, donde está en la primera línea de la lucha de California contra la sífilis materna y congénita. Las tasas de infección se han disparado a números no vistos en dos décadas. La sífilis congénita ocurre cuando la infección se transmite de madre a bebé durante el embarazo. Si no se trata, la infección tiene consecuencias devastadoras, causando trastornos neurológicos graves, daño a los órganos e incluso la muerte infantil. En pocos lugares es peor que el Valle Central de California. Fresno fue el primer condado en hacer sonar la alarma, alertando al departamento de salud estatal en 2015 cuando el número de casos se duplicó con creces en un año. 

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     Solo ha empeorado desde entonces. Hoy en día, California tiene la sexta tasa más alta de sífilis congénita en el país, con tasas que aumentan cada año. En 2020, se informaron 107 casos por cada 100,000 nacidos vivos, un asombroso aumento de 11 veces con respecto a la década anterior. Esa tasa supera con creces el objetivo del Departamento de Salud Pública de California para 2020 de mantener los números de sífilis congénita por debajo de 9.6 casos por cada 100,000 nacidos vivos, un objetivo que superó casi tan pronto como se estableció.

     Aún más sorprendente, la tasa de sífilis entre las mujeres en edad fértil fue 53 veces mayor que la meta de 2020.

    “Cuando clasifican a las naciones desarrolladas en medidas de salud, los indicadores siempre incluyen enfermedades de transmisión sexual. Y estamos fracasando”, dijo el Dr. Mohammad Nael Mhaissen, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas en Valley Children’s Hospital en Madera

     En un momento dado, a fines de la década de 1990, las tasas eran tan bajas en los Estados Unidos que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades pensaron que la sífilis entre hombres y mujeres podría erradicarse efectivamente de la población. Después de todo, en muchos casos una sola inyección de penicilina es todo lo que se necesita para frenar la infección. Pero tanto a nivel nacional como estatal, los departamentos de salud pública estaban sobrecargados y lamentablemente sin fondos. La gente se deslizó por las grietas y las infecciones de transmisión sexual de todo tipo comenzaron a dispararse una vez más.

     El aumento de las tasas de casos también ha ido de la mano con el aumento de las tasas de personas sin hogar y el consumo de metanfetamina. La atención prenatal inadecuada es el predictor número 1 de la sífilis materna y congénita. Es una enfermedad cuyo resurgimiento significa un acceso muy inadecuado a los sistemas de salud y servicios sociales.

     “Cuando clasifican a las naciones desarrolladas en las medidas de salud, los indicadores siempre incluyen enfermedades de transmisión sexual”, dijo el Dr. Mohammad Nael Mhaissen, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas del Valley Children’s Hospital en Madera. “Y estamos fallando”.

Esto “nunca” debería suceder

     Vang sabe cuándo ha encontrado una guarida de metanfetamina. El olor agudo y acre de la droga es inconfundible: huele a orina de gato.

     Le han cerrado las puertas en la cara y una pistola le ha disparado una vez. Se lo toma todo con calma, aceptando que muchas personas desconfían cuando un vehículo del gobierno se detiene frente a su casa. Su trabajo es rastrear a las personas que han dado positivo por infecciones de transmisión sexual, y sus casos más urgentes son las mujeres embarazadas que tienen sífilis.

    Vang lleva consigo una pila de postales emitidas por los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos con imágenes de los síntomas de la sífilis para preguntar a los clientes si han notado alguno de los signos. Las imágenes son gráficas, mostrando genitales masculinos y femeninos marcados por protuberancias, un recién nacido cubierto de una erupción y un hombre perdiendo el cabello. Pero la infección también es fácil de diagnosticar erróneamente, especialmente cuando toda una generación de médicos ha pasado toda su carrera sin ver la llamada enfermedad muerta.

    Los historiadores médicos lo llaman “el gran imitador” porque los síntomas son comunes y desaparecen después de unas semanas a pesar de que el cuerpo todavía transporta la bacteria. Es posible que las mujeres en particular nunca noten las protuberancias indoloras de la infección temprana hasta que regrese meses o años después para causar estragos en sus órganos internos. Con demasiada frecuencia, las mujeres no son diagnosticadas hasta que están en su embarazo, cuando la infección puede causar discapacidades físicas y cognitivas graves para el bebé, atacando sus huesos y sistema nervioso. Si no se trata, hay un 40% de posibilidades de que el bebé muera.

      En 2019, el año más reciente en que se dispone de datos detallados del estado, 37 bebés con sífilis nacieron muertos y 446 se infectaron. Los bebés negros tenían tres veces más probabilidades de nacer con sífilis en comparación con la tasa estatal, mientras que los bebés hispanos representaron casi el 50% de todos los casos. (Los bebés nativos americanos no se incluyeron en este cálculo porque los números son demasiado bajos para ser estadísticamente estables).

     Puede ser fácil culpar a las elecciones de las mujeres por aumentar las tasas, pero la verdad es mucho más complicada. Los CDC señalaron en su informe de Vigilancia de Enfermedades de Trsnamisión Sexual 2020 que “es poco probable que estas disparidades se expliquen por las diferencias en el comportamiento sexual y más bien reflejan el acceso diferencial a la atención de salud sexual de calidad”.

     Dominika Seidman es obstetra y ginecóloga del Equipo Lily en UC San Francisco. Su grupo brinda atención prenatal y apoyos sociales integrales, como navegación de vivienda, abuso de sustancias y tratamiento de salud mental para mujeres vulnerables. 

     Durante mucho tiempo no hubo casos en San Francisco, dijo Seidman. En 2020 hubo cinco, pero los bajos números son engañosos. Incluso un caso de sífilis congénita se conoce como un “evento centinela” en la atención médica, un evento tan raro y prevenible que su aparición debería hacer sonar las alarmas.

    “Este debería ser un evento nunca”, dijo Seidman. “Es una vergüenza absoluta que incluso estemos hablando de sífilis congénita”.

      Es difícil identificar una razón para el resurgimiento de esta y otras infecciones de transmisión sexual, que también han alcanzado cifras récord, pero lo más alto en la lista son las barreras para la atención médica. En un estudio reciente dirigido por investigadores del departamento de salud del estado, los bebés nacidos en las secciones censales más pobres del estado experimentaron sífilis congénita a una tasa 17 veces mayor que la de los nacidos en las secciones censales más ricas.

     “Esto es un reflejo de los agujeros en nuestra red de seguridad, y es un reflejo de todos los diferentes determinantes sociales de la salud que influyen en los malos resultados de salud”, dijo la doctora Ina Park, directora médica del Centro de Capacitación de Prevención de California en UC San Francisco y coautora de las pautas de tratamiento de infecciones de transmisión sexual 2020 de los CDC. Park no participó en el estudio.

      Esos determinantes sociales de la salud, o barreras como la inestabilidad de la vivienda o la falta de seguro, conducen a la pérdida de oportunidades para detener la propagación de la infección. En los primeros dos años del brote de California, entre 2012 y 2014, casi un tercio de las madres que dieron a luz a bebés con sífilis nunca se sometieron a pruebas antes del parto y un tercio se sometieron a pruebas menos de 40 días antes de dar a luz. En contraste, cada madre que dio a luz a bebés libres de sífilis fue examinada al principio de su embarazo, según investigadores estatales.

      Esas disparidades no se han movido en los años siguientes. En 2018, más de la mitad de las mujeres embarazadas con sífilis habían retrasado o no la atención prenatal, según un análisis más reciente del Departamento de Salud Pública de California. La mitad reportó el uso de metanfetamina, y aproximadamente la mitad fueron encarcelados recientemente o sin hogar, según el informe. 

     “Es estructuralmente un problema socioeconómico, un problema racial”, dijo Jennifer Wagman, investigadora de UCLA que en 2018 supervisó un estudio en el condado de Kern destinado a identificar por qué las mujeres faltaban a la atención prenatal.

      “No estamos viendo mujeres blancas ricas con bebés (sífilis congénita). Simplemente no está sucediendo”, dijo Wagman.

“Esto debería ser un evento nunca. Es una vergüenza absoluta que incluso estemos hablando de sífilis congénita” comentó Dominika Seidman, obstetra y ginecóloga con Team Lily en UCSF

     En el Valle Central en particular, el idioma y la distancia crean barreras adicionales.

Una mujer a quien Wagman entrevistó para su estudio dijo: “No llegas a las citas porque va a tomar demasiado tiempo en el autobús o no volverás a tiempo para recoger a los niños en la escuela. Sabes que el transporte es un gran, gran problema”.

     Esto es ciertamente cierto para el último caso de Vang en Reedley. Le asegura a la mujer que la infección es curable y que es una suerte que se haya detectado relativamente temprano en su embarazo, en su segundo trimestre. Pero su caso es complicado. Es alérgica a la penicilina, la principal opción de tratamiento, y tendrá que ser gradualmente insensibilizada al antibiótico con el tiempo. También tiene un trastorno convulsivo y no puede conducir, dependiendo de los miembros de la familia para el transporte. El único hospital que puede tratarla es Community Regional Medical Center en el centro de Fresno, a 30 minutos.

     “Ese es un viaje lejano. Más el tiempo para la desensibilización. Ese es un día entero no solo para ella sino para quien la conduzca”, dijo la jefa de Vang, Jena Adams. “Esa es una barrera”.

     Le ofrecen una tarjeta de gasolina ARCO de $ 20 y una tarjeta Walmart de $ 20 por tratamiento con la esperanza de que ayude a compensar el costo del transporte.

¿Cómo hemos llegado hasta aquí?

     De vuelta en el centro de Fresno, Vang llama a la puerta principal de una casa de estilo rancho de un solo piso con un césped bien cuidado. El vecino de al lado sale y observa a Vang con sospecha.

Nadie responde.

     Vang mete un sobre en la jamba de la puerta con el nombre del residente y conduce alrededor de la cuadra antes de pasar lentamente por la casa nuevamente para ver si alguien ha tomado el sobre, revelando que están, de hecho, en casa, no lo estaban. Es la segunda vez que visita la casa en tantos días. Está buscando a un joven que dio positivo por sífilis hace varias semanas sin antecedentes, una tendencia alarmante que surgió durante la pandemia de COVID-19. Los registros muestran que la novia del hombre está embarazada.

      Un mes después, Vang volverá. A pesar de que el hombre recibió una inyección de penicilina y afirmó que su novia fue tratada, ella no ha aparecido en el sistema de vigilancia del condado, lo que significa que probablemente no fue examinada o tratada. Ella y su bebé por nacer necesitan ser tratados lo antes posible. De lo contrario, el bebé será retenido en la unidad de cuidados intensivos neonatales durante 10 días de tratamiento intravenoso, e incluso con eso puede sufrir consecuencias de por vida.

El rastreo de pacientes infectados y expuestos requiere mucha mano de obra. El seguimiento más efectivo requiere la interacción cara a cara con investigadores como Vang tocando puertas, visitando campamentos y refugios para personas sin hogar, revisando los archivos de salud mental y servicios sociales para las direcciones actuales y, en algunos casos, contactando a familiares o empleadores para rastrear a alguien.

Pero ese trabajo es caro.

    “El tiempo en persona que se requiere para prevenir un solo caso es tan intensivo en mano de obra que es posible que la financiación no fuera suficiente para erradicar esto de manera efectiva”, dijo Park de UCSF.

      Antes de la pandemia, la financiación de la salud pública era notoriamente baja. En la década posterior a la recesión de 2008, los fondos estatales para la salud pública se redujeron en un 64%. Los fondos federales ayudaron a llenar parte de la brecha, pero en todo el país el dinero dedicado a las enfermedades de transmisión sexual se ha mantenido estancado, con un poder adquisitivo que disminuye en un 40%. El año en que el condado de Fresno reportó tasas vertiginosas de sífilis congénita, el gasto estatal en enfermedades infecciosas alcanzó su punto más bajo en una década. COVID-19 llevó a una infusión explosiva de fondos de emergencia, pero el dinero de salud pública generalmente está aislado y solo se puede usar para fines específicos.  

     “No creo que vayamos a ver la verdadera imagen de lo que estamos lidiando hasta que se ponga fin a COVID”, dijo Adams.

     En muchos casos, los recortes presupuestarios de la era de la recesión equivalían a recortes de personal, reducción de horas y cierres de clínicas. En 2017, una encuesta realizada por la Asociación Nacional de Funcionarios de Salud del Condado y la Ciudad mostró que el 43% de las agencias de salud locales redujeron el personal y un tercio redujo o eliminó los servicios para los programas de infecciones de transmisión sexual en todo el país.

       Ninguna agencia u organización rastrea los cierres de clínicas de ETS en California, pero anecdóticamente, los funcionarios de salud saben que ha sucedido. Fresno cerró su clínica de servicio completo en 2010. El condado de Kings cerró su clínica de VIH más tarde el mismo año. El condado de Sonoma cerró su clínica de VIH en 2009.

      Más recientemente, la pandemia de COVID-19 y el brote de viruela del mono solo han servido para obstaculizar aún más la fuerza laboral de salud pública del estado. Los investigadores de infecciones de transmisión sexual, en particular, fueron extremadamente valiosos durante los primeros días de la pandemia debido a su experiencia con el rastreo de contactos.

     “La mayoría del equipo fue llevado a hacer el rastreo de contactos para COVID-19. Las enfermeras fueron llevadas a hacer pruebas y vacunas”, dijo Vang.

     Los nueve investigadores de infecciones de transmisión sexual de Fresno fueron asignados a la respuesta al COVID-19. Vang y otro investigador recibieron cada dos días para responder a casos de sífilis y VIH de alta prioridad. Entre los dos lucharon, con sus casos aumentando de un manejable 25 a un abrumador 70 cada uno. Durante un año completo, el departamento no pudo ofrecer tratamiento.

     Lo mismo ocurre a nivel estatal en la Subdivisión de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual del departamento de salud, que trabaja para reducir la transmisión de infecciones de transmisión sexual. La sucursal no ha publicado datos o informes detallados de infecciones desde 2019 porque la mitad del personal de la sucursal fue redirigido a la respuesta de emergencia COVID-19. Ahora, la viruela del mono ha tensado aún más el tiempo y los recursos del personal.

     “Parte del personal sigue siendo redirigido a la respuesta al COVID-19 más de dos años y medio después, y el programa todavía está trabajando para cubrir estos puestos”, dijo el portavoz Ronald Owens en un comunicado. “Además, muchos otros miembros del personal de la Subdivisión de Control de ETS ahora son redirigidos a la respuesta de la viruela del mono”.

¿Qué está haciendo el Estado ahora?

     Si tuviera todo el dinero del mundo, Adams, directora del programa de ETS de Fresno, dijo que contrataría enfermeras de campo de salud pública para trabajar en conjunto con sus investigadores de enfermedades y trabajadores de casos de servicios sociales.

       El programa tuvo una idea de eso en 2016 cuando el estado envió recursos adicionales a su manera. Las enfermeras pudieron proporcionar tratamientos para la sífilis en el acto, una estrategia crítica ya que el tratamiento de tres inyecciones que muchos pacientes necesitan debe administrarse con exactamente siete u ocho días de diferencia y muchos pacientes faltan a las citas de seguimiento. Si se pierden un tratamiento, tienen que comenzar el curso de antibióticos desde el principio.

      “Para muchos clientes, puede ser su única oportunidad de ayudarlos cuando los tenga”, dijo Adams.

      Los trabajadores sociales también podrían ayudar a los pacientes a encontrar programas de tratamiento de abuso de sustancias y con necesidades de vivienda. Para 2018, las fuerzas combinadas de recursos estatales, locales e incluso federales ayudaron a revertir el brote, pero los fondos se agotaron, y luego llegó la pandemia.

     Perdieron a su dedicada enfermera. El trabajador social fue transferido a otro departamento. Un investigador dual y flebotomista, que podía hacer extracciones de sangre para las pruebas, se retiró. Los investigadores fueron retirados para el trabajo de COVID-19. Ahora, comparten recursos con los equipos de tuberculosis e inmunización, lo que limita su flexibilidad.

     “Tienen sus propios pacientes, así que trato de hacer las cosas lo más rápido posible para ellos”, dijo Vang en junio. “Esta semana solo hemos tratado a una persona. Antes de COVID teníamos de dos a tres pacientes todos los días que venían a recibir tratamiento”.

      El presupuesto estatal más reciente incluyó $ 30 millones para combatir la sífilis y la sífilis congénita. Ese número es $19 millones menos de lo que los legisladores propusieron originalmente, pero aún representa la mayor inversión en la lucha contra las infecciones de transmisión sexual en la historia del estado. El gobernador Gavin Newsom y los legisladores estatales también aprobaron $ 300 millones anuales para la salud pública, llenando parte del vacío creado durante la Gran Recesión.

En un comunicado, Owens dijo que el departamento de salud estatal usará los fondos adicionales para trabajar con los departamentos de salud locales. Es probable que el dinero se use para reforzar los programas existentes y abordar las disparidades raciales observadas entre los bebés con sífilis, dijo Owens.

     El departamento de salud del estado se negó a poner a alguien a disposición para una entrevista.

“Mire los recursos reunidos para COVID en comparación con los recursos para las ETS en general. Palidece en comparación”, comentó el Dr. Mohammad Nael Mhaissen, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas en Valley Children’s Hospital en Madera

     Craig Pulsipher, director asociado de asuntos gubernamentales para AIDS Project Los Angeles Health y miembro de End the Epidemics, que presionó por el dinero, dijo que la financiación específica ayudará a compensar el adelgazamiento de los recursos que inevitablemente ocurre cuando el dinero se divide entre los 58 condados del estado.

    “Los condados que representan el mayor número de casos a menudo se quedan con recursos inadecuados acordes con la epidemia en esos condados”, dijo Pulsipher.

     También hay otros puntos brillantes en el horizonte. El año pasado, Newsom promulgó una medida que convierte a California en el primer estado en exigir que los planes de seguro cubran las pruebas en el hogar para las infecciones de transmisión sexual. Los defensores de la medida dicen que es un paso importante hacia la eliminación de las barreras de prueba y la devolución de algunos servicios a las áreas rurales.

      Aún así, teniendo en cuenta la década de falta de fondos junto con el crecimiento de la población y las necesidades más graves de la comunidad, la última infusión de dinero es solo el comienzo de lo que los expertos dicen que se necesita para detener la propagación.

     “Mire los recursos reunidos para COVID en comparación con los recursos para las ETS en general. Palidece en comparación”, dijo el Dr. Mhaissen en Madera. “Estos recursos carecen por completo de salud pública y eso contribuyó directamente a su resurgimiento”.

     California gastó aproximadamente $1.2 mil millones entre 2020 y 2021 para combatir COVID-19, además de $ 110 mil millones del gobierno federal, superando ampliamente la cantidad gastada en prevención de enfermedades infecciosas antes de la pandemia: aproximadamente $ 83 millones.

    La falta de recursos de salud pública empujó muchas de las responsabilidades de pruebas y tratamiento al sistema de atención primaria, pero la mayoría de los médicos no están equipados para interpretar los resultados complejos de las pruebas, que difieren según el historial de infección previa de un paciente. Muchas prácticas de atención primaria tampoco ofrecen tratamiento porque les cuesta miles de dólares por dosis mantenerlas en stock.

     “Los resultados de las pruebas son muy confusos. Me confundo”, dijo Mhaissen, quien se especializa en enfermedades infecciosas pediátricas.

      Recibe llamadas de todo el estado todos los días de obstetras y pediatras preguntando cómo interpretar los resultados y cuál es el mejor curso de tratamiento para la madre y el bebé. Los investigadores de ETS de salud pública como Vang están capacitados para este trabajo, pero a medida que la financiación ha disminuido, también lo ha hecho su capacidad.

      “Un hospital no puede arreglar esto. Un proveedor no puede arreglar esto”, dijo Mhaissen.

     De vuelta en Fresno, Adams dijo que estará satisfecha de que el trabajo de su equipo haya sido efectivo una vez que las tasas de casos de sífilis sean lo suficientemente bajas como para que sus investigadores trabajen en otras infecciones.

     “Me daría la oportunidad de cambiar las prioridades y podríamos comenzar a centrarnos en otra ETS como la gonorrea o la clamidia”, dijo Adams.

Este artículo fue producido como un proyecto para la Beca californiana 2022 del Centro Annenberg de Periodismo de Salud de la USC.

PIE DE FOTO: El investigador de enfermedades venerias, Hou Vang (izquierda), trabaja en su oficina mientra que Jana Adams (derecha), gerente del programa de Enfermedades Venerias, checa con él. Foto: Larry Valenzuela / CalMatters